勞動關(guān)系的仲裁申請書

當下市場經(jīng)濟活躍，交易頻繁，很多場合都離不了申請書，既然這樣，那么勞動關(guān)系的仲裁申請書怎么寫？下面小編給大家?guī)韯趧雨P(guān)系的仲裁申請書，供大家參考！

勞動關(guān)系的仲裁申請書（篇1）

申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。

被申請人：______________，地址：______________。

法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;

2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經(jīng)濟補償金________元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.

事實與理由：

_______年_______月，申請人經(jīng)錄用進入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的`社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權(quán)益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

_______________市勞動仲裁委員

申請人：______________

_______年_______月_______日

勞動關(guān)系的仲裁申請書（篇2）

申請人：__，女，漢族，出生年月日，住址 被申請人：__×公司 地址：__

法定代表人：__，電話：__×

申請事項：

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計__0元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元( __年1月至今)

事實與理由：

申請人于__年3月8日開始至今一直在被申請人處工作， 現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為, 根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險, 而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納, 致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的.滯納金, 同時, 根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的,用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資. 為維護申請人的合法利益, 現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

__×勞動爭議仲裁委員會

申請人：

勞動關(guān)系的仲裁申請書（篇3）

申請人：____漢族____年10月21日生

地址：濟南市經(jīng)十路____號______花園16-2-1303

被申請人：山東______信息技術(shù)有限公司法定代表人：____

地址：______電話：______

仲裁請求

1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動合同合法。

2、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動合同雙倍工資28764元。

3、裁決被申請人支付經(jīng)濟補償金2997.3元。

事實和理由

申請人于______年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也沒有依法為申請人繳納社會保險。______年11月份，申請人根據(jù)勞動合同法等規(guī)定，依法與被申請人解除了勞動關(guān)系。

被申請人不與申請人簽訂書面勞動合同，沒有依法為申請人交納社會保險等行為，嚴重侵害了申請人的合法權(quán)益。特提請仲裁，請求依法維護勞動者的合法權(quán)益。

此致

濟南市勞動爭議仲裁委員會

申請人：______

20____年____月____日

勞動關(guān)系的仲裁申請書（篇4）

申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生，住_______________，公民身份證號碼_________________。

被申請人：______________公司，住所地_____________，統(tǒng)一社會信用代碼_______________。

法定代表人：______________，職務(wù)：_________________董事長。聯(lián)系電話：_________________

仲裁請求：_________________

裁決被申請人：_________________

1、支付申請人加班費_______________;

2、支付申請人未休年休假工資_____________;

3、為申請人補足工資差額_______________，并支付拖欠工資的經(jīng)濟補償金_______________元;

4、支付申請人經(jīng)濟補償金_______________元;

5、為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月的社會保險。

事實與理由：_________________

_____年_____月份，申請人進入被申請人處工作，擔任__________職務(wù)。但是直到_____年_____月份被申請人方開始為申請人辦理社會保險。雙方約定申請人的工資為_______________元/月。在工作期間，被申請人一直命令申請人加班，申請人在每周的雙休日都要來被申請人處工作。且被申請人還經(jīng)常無故克扣申請人的工資，實際發(fā)放給申請人的工資嚴重低于勞動合同的.標準。在被申請人解除與申請人的勞動關(guān)系前，被申請人每月實際發(fā)放給申請人的工資約為_______________元。且被申請人也一直未安排申請人享受年休假。

勞動合同到期后，被申請人沒有按照法律規(guī)定與申請人續(xù)訂勞動合同，于_____年_____月__________日作出勞動合同終止(解除)證明書，解除與申請人的勞動關(guān)系。

申請人就上述勞動爭議事項多次找到被申請人，但是被申請人對申請人的合法請求置之不理。

故為維護申請人的合法權(quán)益，特訴至貴院，望裁如所請。

此致

________人民法院

申請人：_________________

日期：_________________

__________年_____月_____日

勞動關(guān)系的仲裁申請書（篇5）

申訴申請人：__(市)__房地產(chǎn)有限公司

住址：__市__路__號

法定代表人：劉__電話：________

被申訴人：張__

申請要求：

1。裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費35萬元。

2。被申訴人承擔仲裁費用。

理由與事實：

1998年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國__大學(xué)房地產(chǎn)開發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進修學(xué)習(xí)并支付一切費用，學(xué)成必須為公司服務(wù)8年。20__年10月被申訴人學(xué)成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地某公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。

此致

__市勞動仲裁委員會

__(市)__房地產(chǎn)有限公司

20__年11月8日

附件：協(xié)議一份。(略);出國證書一套。(略);費用支出票證。

勞動關(guān)系的仲裁申請書（篇6）

申請人：饒____，男，19____年____月出生，湖北省____市人，原________有限責任公司員工，住____市____區(qū)____號。

被申請人：________有限責任公司，住____市____區(qū)____。

法定代表人：王____，董事長。聯(lián)系電話：____

仲裁請求：

1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應(yīng)支付申請人加倍工資16100元;

2、裁令被申請人支付拖欠申請人20____年6月的工資1610元;

3、裁令被申請人出具解除勞動關(guān)系的'證明;

4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金8855元;

5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應(yīng)支付申請人賠償金17710元;

6、裁令被申請人按社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的繳費比例補辦補繳申請人20____年2月至20____年6月養(yǎng)老保險，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養(yǎng)老保險補償費22346。7元;補辦補繳醫(yī)療保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫(yī)療保險損失1442.6元;補辦補繳失業(yè)保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業(yè)生活補助費損失2887.5元。

事實與理由：

申請人于20____年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會保險，拖欠申請人20____年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險，被申請人一直拒絕。20____年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

現(xiàn)申請人為維護自身合法權(quán)益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。

______

20____年____月____日

勞動關(guān)系的仲裁申請書（篇7）

申請人：__________市___________貿(mào)易公司;

住所：_______市_________區(qū)__________路__________號;

法定代表人：___________，總經(jīng)理。

被申請人：_____________有限責任公司;

住所：_________市__________區(qū)_________大街__________號;

法定代表人：__________，董事長。

申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交_________申請書，申請貴會_________裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據(jù)申請人近日得到的`消息證實，被申請人由于長期經(jīng)營不善，虧損嚴重，已出現(xiàn)變賣_________、轉(zhuǎn)移資產(chǎn)，試圖逃避債務(wù)的動向。

為確保申請人的經(jīng)濟利益能在_________裁決之后得以順利執(zhí)行，根據(jù)《民事訴訟法》及《_________》的有關(guān)規(guī)定，特向你會申請：請求對被申請人采取_________保全措施，凍結(jié)被申請人銀行存款________萬元或查封、扣押被申請人相應(yīng)價值之其他財產(chǎn)。如因申請采取_________保全措施不當，造成被申請人的經(jīng)濟損失，則本申請人愿負一切賠償責任。

此致

_________________委員會

附：

1、被申請人開戶銀行情況及財產(chǎn)狀況說明書________份。

2、申請_________保全措施擔保書________份。

申請人：________市________貿(mào)易公司

法定代表人：________________

________年______月______日

勞動關(guān)系的仲裁申請書（篇8）

申請人姓名：_________，性別：_____，國籍_____，_____族，身份證號碼：______________________________，工作單位：__________________，住址：__________________。

被申請人單位名稱：____________________________，代表人姓名：___________，職務(wù)：______________，單位注冊登記地：______________________________。

請求事項：

1、要求被申請人辦理退工手續(xù);

2、要求被申請人支付_______年春節(jié)三天的加班工資_______元;

3、要求被申請人支付二個月工資的經(jīng)濟補償金_______元。

事實和理由：

申請人張某于______年___月經(jīng)招聘進入被申請人某某電器(上海)有限公司工作，雙方簽訂了期限自_______年___月___日至_______年___月___日止的勞動合同，約定申請人在被申請人處擔任 銷售員 ，每月工資_________元，當月工資于下月5日發(fā)放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據(jù)被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資。

_______年___月___日，被申請人向申請人發(fā)出提前解除勞動合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關(guān)系于_______年___月___日解除，被申請人將支付申請人工資至_______年___月___日。申請人在被申請人處工作至_______年___月___日，但被申請人至今未辦理退工手續(xù)，也未支付經(jīng)濟補償金。

申請人認為，根據(jù)《______市單位招工、退工管理辦法》的`規(guī)定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關(guān)系后，應(yīng)在7日內(nèi)辦妥退工登記備案手續(xù)。現(xiàn)申被雙方勞動關(guān)系已于_______年___月___日解除，故要求被申請人辦理退工手續(xù)。

根據(jù)《勞動法》相關(guān)規(guī)定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬。現(xiàn)被申請人未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補足申請人20__年春節(jié)期間的加班工資。

根據(jù)《______市勞動合同條例》，用人單位與勞動者解除勞動關(guān)系的，應(yīng)當根據(jù)勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經(jīng)濟補償。現(xiàn)申請人在被申請人處工作滿_____個月，故要求被申請人按________元/月支付申請人二個月工資的經(jīng)濟補償金。

綜上，申請人向貴會提出申請，要求依法保護勞動者的合法權(quán)益。

此致

________勞動人事爭議仲裁院

申請人：________

_______年___月___日

勞動關(guān)系的仲裁申請書（篇9）

申請人：焦____，女，______年6月20日出生，漢族，現(xiàn)住____省____市____路5號

被申請人：________第七研究設(shè)計院。地址：____市____區(qū)____南路西一巷五號。

法定代表人：劉____院長。

仲裁請求：

1、依法裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關(guān)系(養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等)手續(xù)至____市某建筑設(shè)計院，并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元。

2、依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。

事實與理由：

申請人原系被申請人員工，______年大學(xué)畢業(yè)分配至被申請人處，工作兢兢業(yè)業(yè)。______年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發(fā)期，被申請人在沒有任何事實依據(jù)的情況下，違反法定程序?qū)⑸暾埲顺率股暾埲藷o法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導(dǎo)致申請人的權(quán)利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經(jīng)濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，但是被申請人卻提出種。種無理條件，甚至提出數(shù)萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案。

現(xiàn)申請人已在____市某建筑設(shè)計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉(zhuǎn)手續(xù)。根據(jù)<勞動法>及最高人民法院的`相關(guān)司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關(guān)系，理應(yīng)及時辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，給申請人造成經(jīng)濟損失，也應(yīng)當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關(guān)系手續(xù)至____市建筑設(shè)計院，并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權(quán)益。

此致

____市____區(qū)勞動仲裁委員會

申請人：焦____

______年七月十九日

勞動關(guān)系的仲裁申請書（篇10）

申請人：王某，男，漢族，1976年11月15日生，住湖北省咸寧市沿河大道35號

被申請人：武漢新星通信有限公司

住址：武漢市東湖開發(fā)區(qū)關(guān)山二路

負責人：聯(lián)系電話：

請求事項：

1、請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系已解除;

2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟補償金4291元;

3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼9600元;

4、裁判被申請人支付賠償金6480元;

5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費160元;(20__年4月份加班費)

6、裁判被申請人根據(jù)合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資6066。67元;

7、裁判被申請人根據(jù)合同向申請人按比例發(fā)放第13個月工資2211元;

8、裁判被申請人為申請人補繳20__年12月25日至20__年9月份社會保險費;

9、裁判被申請人承擔申請人的律師代理費1000元。

事實與理由：

20__年12月25日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為20__年12月25日起至20__年12月24日止，其中約定試用期為3個月;工作內(nèi)容為工程師;被申請人支付申請人工資報酬為年薪44500元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計36400元，按13個月發(fā)放，第13個工資參照當年業(yè)績評定進行發(fā)放，約定月度基本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的20%約定為年績效工資，共計9100元，在財年度發(fā)放;《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現(xiàn)出色，被申請人于20__年1月5日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。

申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自20__年5月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月200元交通及誤餐補助，300元的電腦補助);更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致，于20__年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位;

綜上所述，申請人認為被申請人的.行為嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護申請人的正當權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!

此致

武漢市東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動仲裁委員會

申請人：

二〇一X年九月十八日

附：證據(jù)：1、申請人身份證和被申請人營業(yè)執(zhí)照;2、勞動合同，調(diào)崗協(xié)議;3、工資條復(fù)印件;4、律師代理費收據(jù)。

勞動關(guān)系的仲裁申請書（篇11）

案由：工傷待遇爭議

申請人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。

住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

被申請人:山西省和順縣隆華公司

地址：山西省和順縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

20__年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的.傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20__年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

和順縣勞動仲裁委員會

申請人(簽名):

20__年3月25日

勞動關(guān)系的仲裁申請書（篇12）

申請人：____

女，漢族

出生 _年_月_日

住址被申請人：______

公司地址：____

法定代表人：____

電話：______

申請事項：

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計____元人民幣.

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計____元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計____元(20____年1月至今)

事實與理由：

申請人于20____年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為,根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時,根據(jù)勞動合同法的'規(guī)定,未簽定勞動合同的,用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

______勞動爭議仲裁委員會

申請人：______

________年____月____日

勞動關(guān)系的仲裁申請書（篇13）

申請人：__，女，漢族，出生____年X月X日，住址

被申請人：__X公司

地址：__

法定代表人：__，電話：__X

申請事項：

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計20000元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20__年1月至今)

事實與理由：

申請人于20__年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。

申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，

此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的.合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，

同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，

請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

敬禮

__X勞動爭議仲裁委員會

申請人：__

20__年X月X日

勞動關(guān)系的仲裁申請書（篇14）

申訴申請人：廣州(市)__房地產(chǎn)有限公司

住址：__市天河?xùn)|路__號

法定代表人：劉王心電話：________

被申訴人：張三思

申請要求：

1。裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費35萬元。

2。被申訴人承擔仲裁費用。

理由與事實：

略

此致

廣州市天河勞動仲裁委員會

__(市)__房地產(chǎn)有限公司

20__年11月8日

勞動關(guān)系的仲裁申請書（篇15）

申請人：，男，年月日生，漢族，住廣東省____________

住址：

被申請人：廣州______有限公司，

地址：_________________

法定代表人：電話：

請求事項：

1、被申請人支付申請人工資81400元;

2、一次性傷殘補助金17600元;

3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元;

4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元

5、護理費10000元;

6、住院伙食費2400元;

7、返還押金5000元

以上合計人民幣1384000元。

事實和理由：

__年__月__日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的`工作，工資加提成約2200元/月。__年__月__日19時左右申請人駕駛粵__號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于__年__月__日認定為工傷，__年__月__日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時間至__年__月__日止，第二次醫(yī)療期從__年__月__日起至__年__月__日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從__年__月直至現(xiàn)在__年__月__日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元(20__年5月至20__年5月30日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月_8個月);2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元(2200元/月_8個月);3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元(2200元/月_2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應(yīng)該支付護理費10000元(1000元/月_10個月);申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費2400元(80天_30元/天)，被申請人還應(yīng)該返還押金5000元;合計人民幣1384000元。

現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日