個人工傷賠償申請書模板
申請人:楊某，男，漢族，__年2月2日出生，駕駛員，身份證號:__，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，
被申請人:__寧海__建材有限公司，住__市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦__年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計338187元。
事實與理由:
申請人于__年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，__年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇__號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇__號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[__]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，__年5月17日__市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【__】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
2、要求：(1)在簽有服務(wù)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療;(2) 治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)
2、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的`;(2)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。
2、要求：( 1)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行;(2)符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)
2、要求：( 1)因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn);(2)安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具
1、標(biāo)準(zhǔn)： 原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
1、標(biāo)準(zhǔn)： 完全不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%
大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%
部分不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%
2、要求：(1)在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé);(2)已評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)
1、標(biāo)準(zhǔn)：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。
1、標(biāo)準(zhǔn)：一級 24個月的本人工資 二級 22個月的本人工資 三級 20個月的本人工資 四級 18個月的本人工資Www.Sq158.coM
2、要求：(1)評定傷殘等級后，停發(fā)醫(yī)療待遇。(2)致殘被鑒定一至四級傷殘的，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位。(3)從工傷保險基金按傷殘等級一次性支付
1、標(biāo)準(zhǔn)：一級 本人工資的90% ; 二級 本人工資的85% ;三級 本人工資的80% ;四級 本人工資的75%。
2、要求：(1)從工傷保險基金中按月支付;(2)傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險基金補(bǔ)足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補(bǔ)足差額 。(4)由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
個人工傷賠償申請書模板篇2
工傷保險賠償流程，20__年后《工傷保險條例》第三十九條，職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金。以下小編為大家整理了深圳工傷保險賠償申請流程的相關(guān)內(nèi)容，希望對大家有所幫助!
一、深圳工傷保險賠償申請的申請材料
(一)職工負(fù)傷的，應(yīng)提供如下材料：
1、《深圳市工傷認(rèn)定書》(復(fù)印件一份，驗原件);
2、《深圳市工傷(職業(yè)病)職工勞動能力鑒定結(jié)論》或《深圳市工傷職工自愿不做鑒定保證書》(原件一份);
3、工傷醫(yī)療門診病歷本、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)和費(fèi)用明細(xì)清單(原件、復(fù)印件各一份);
4、單位銀行賬號、職工本人的銀行存折(復(fù)印件一份，驗原件)。
(二)職工因工死亡的，應(yīng)提供如下材料：
1、《深圳市工傷認(rèn)定書》;
2、《死亡通知書》或《火化證明》;
3、家庭成員的從業(yè)及經(jīng)濟(jì)收入證明材料
4、直系親屬應(yīng)提供身份證、戶口本及子女的準(zhǔn)生證、出生證、獨(dú)生子女證;
5、有婚姻關(guān)系的，應(yīng)提供結(jié)婚證件;
6、供養(yǎng)親屬屬于未成年人的，需提交在學(xué)校、幼兒園就讀證明材料;
7、發(fā)生搶救醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)提供醫(yī)療搶救記錄、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)和費(fèi)用明細(xì)清單;
8、供養(yǎng)直系親屬全身近照一張及被供養(yǎng)人的銀行存折;
9、“一次性工亡補(bǔ)助金”受益人不能前來領(lǐng)取的，應(yīng)提供公證部門出具的委托公證書;
10、直系親屬戶籍證明;
11、單位證明;
12、屬機(jī)動車事故傷害的，需提供《道路交通事故損害賠償調(diào)解書》。
二、深圳工傷保險賠償申請的受理機(jī)關(guān)
市社會保險基金管局各區(qū)社保分局、社保管理站。咨詢電話：12333
三、深圳工傷保險賠償申請的辦事程序
(一)申請人提交申請材料。
(二)受理材料。申請材料齊全的，應(yīng)當(dāng)場受理并出具受理通知書。
1、申請材料不齊全或者不符合法定形式而當(dāng)場又?能補(bǔ)正的，受理部門出具不予受理通知書，并一次注明需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容;
2、受理機(jī)關(guān)接收申請材料后發(fā)現(xiàn)申請材料不齊全或者不符合法定形式的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)書面一次告知申請人需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容。
3、申請人補(bǔ)正材料后，可重新申請。
(三)審查批準(zhǔn)。
四、辦理時限
自受理之日起60日內(nèi)。到邊遠(yuǎn)地區(qū)(新疆、西藏、內(nèi)蒙古、青海)調(diào)查時為受理之日起90日內(nèi)。
五、辦理后獲得的證件名稱及有效期
《深圳市工傷保險待遇行政審批(核準(zhǔn))決定書》，無有效期限規(guī)定。
六、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
不收費(fèi)
七、網(wǎng)上受理和狀態(tài)查詢
網(wǎng)上受理：
狀態(tài)查詢：
個人工傷賠償申請書模板篇3
申請人：王x，男，漢族，20__年4月27日生，住河南省睢__，身份證號碼411422__;聯(lián)系電話：137__。
被申請人：杭州某某工程有限公司，住所地__市__區(qū)__路__號，法定代表人__，職務(wù)經(jīng)理。
申請請求：
1，請求確認(rèn)申請人與被申請人解除勞動關(guān)系;
2，請求裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費(fèi)8523元;
3，請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補(bǔ)貼1455元;
4，請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)10476元;
5，請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;
6，請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金33000元;
7，請求裁決被申請人支付申請人一次性就業(yè)補(bǔ)助金22652元;
8，請求裁決被申請人支付申請人一次性醫(yī)療補(bǔ)助金22652元;
9，請求裁決被申請人支付申請鑒定費(fèi)300元;
10，請求裁決被申請人補(bǔ)交20__年5月申請人進(jìn)入單位后至20__年9月6日的社會保險。
以上合計為：137458元。
事實和理由：
20__年5月左右申請人到被申請人單位從事空調(diào)維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過銀行卡發(fā)放、部分是通過現(xiàn)金)。20__年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調(diào)室外機(jī)一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往__市中醫(yī)院，經(jīng)診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進(jìn)行了鋼板內(nèi)固定，20__年11月8日病情穩(wěn)定后出院。20__年7月9日再次入院對內(nèi)固定進(jìn)行拆除，左側(cè)舟狀骨內(nèi)固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫(yī)療費(fèi)用。后經(jīng)認(rèn)定為工傷。其后在20__年8月27日被認(rèn)定為八級工傷。申請人于20__年9月6日依法和被申請人解除勞動關(guān)系，同時要求落實工傷待遇。
申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用，對申請人其他要求未能達(dá)成一致。申請人現(xiàn)根據(jù)勞動法等國家有關(guān)法律法規(guī)，向貴委員會提出申請，并判裁如所請。
此致
勞動爭議仲裁委員會
申請人：
日期：
個人工傷賠償申請書模板篇4
甲方： 乙方：
協(xié)議書
簽訂時間：
簽訂地點：
甲方(賠償義務(wù)人)：
地址：
法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：
乙方(賠償權(quán)利人)：
身份證號：
乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù);本次事故發(fā)生的主要原因在于乙方違反操作規(guī)范，未按照工作流程操作所致，其主要責(zé)任在于乙方。但鑒于乙方是在用工期間發(fā)生本次事故，作為用人單位，應(yīng)按照相關(guān)法律的規(guī)定妥善解決乙方受傷事宜,現(xiàn)雙方經(jīng)友好協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、鑒于乙方不構(gòu)成傷殘，按照法律規(guī)定，乙方不享有傷殘賠償金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、一次性就業(yè)補(bǔ)助費(fèi)或傷殘津貼等傷殘保險待遇。
二、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的掛號費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用清單上所列明的全部醫(yī)療費(fèi)用共計 元(大寫:人民幣 ),甲方已經(jīng)全部付清;
三、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付交通費(fèi)、食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、停工留薪期工資、后續(xù)治療費(fèi)等各項醫(yī)療保
甲方： 乙方：
險待遇共計人民幣 元(大寫: )。本協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。(包括后續(xù)治療費(fèi)用)
四、針對上述第三項費(fèi)用，付款方式為 。
五、乙方收到上述款項后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活護(hù)理等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。
六、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
七、乙方領(lǐng)取甲方支付的上述款項后,又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時應(yīng)向甲方支付全部款項的20%的違約金。
八、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
九、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
十、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字捺印后即發(fā)生法律效力。
十一、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神
甲方： 乙方： 出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章: 乙方簽字:
時間: 時間: 見證人:
個人工傷賠償申請書模板篇5
__市勞動能力鑒定委員會：
本人，姓名__，身份證號__，是__單位名稱的職工。自__月在此公司工作，從事__工作崗位或工種。x年__月__日進(jìn)行工傷認(rèn)定，認(rèn)定書編號：__。受傷害的經(jīng)過（可參照工傷認(rèn)定書內(nèi)容）。具體診療過程__。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為：__。
單位給出的.停工留薪期已滿，根據(jù)醫(yī)生要求，本人介紹目前病情概況，需要繼續(xù)治療，不能正常工作。特申請延長停工留薪期至20__年__月__日。
__（職工簽名）
20__年__月__日
個人工傷賠償申請書模板篇6
申 請 人 ：__，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：____
住 址：____
電 話：____
被申請人：____
地 址：__X
法定代表人：__X
電話：____
業(yè)務(wù)人員：____
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付______因工受傷的'相關(guān)費(fèi)用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元__2/人__64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 __64）；3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45__64天）；4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元__2月）；5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元__12月）；6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元__9月）；7、鑒定費(fèi)：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元__12月__2）；
事實及理由：
20__年6月30日17時左右采煤工______在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20__年7月22日被__市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（__X人工認(rèn)字〔20__〕第40731號）。20__年10月28日經(jīng)________市勞動能力鑒定委員會鑒定為__X（曲人鑒委字〔20__〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
__勞動仲裁委員會
申訴人：____
二0__年二月二十日
個人工傷賠償申請書模板篇7
單位名稱(蓋章)：認(rèn)定申請人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間：20__年__月__日__時__分
事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)：特別提醒：
《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當(dāng)延長。
2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的`工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。
此致
__縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：__
20__年__月__日
個人工傷賠償申請書模板篇8
申請人：張__，系陜西省寧強(qiáng)縣人。
20__年元月，我來到離石區(qū)西屬__煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20__年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。
根據(jù)我和包工隊陳__的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的`賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。
維護(hù)勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！
申請人：張__
20__年__月__日
個人工傷賠償申請書模板篇9
__________市勞動和社會保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進(jìn)人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____（身體部位）燙傷，當(dāng)時同事__________在場，事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療，住院床號為__________。特此報告（注：_________________上班時間為______________________—_________________；_________________—_________________）
報告人：_________________
_____年_____月_____日
個人工傷賠償申請書模板篇10
申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年__月__日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實和理由：
__年7月8日9時左右，代某某在__公司__廠工作過程中不慎被同事__的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代__被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)__多元，單位已予全部報銷。
根據(jù)《工傷保險條例》的.規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
__勞動和社會保障局
申請人：
個人工傷賠償申請書模板篇11
申請人：____________，
性別____，________年________月____日出生
民族____，籍貫，住____________市____________街
身份證號碼：____________，是________公司職工。
聯(lián)系電話____________.
被申請人：________公司，地址：____________.
法定代表人：____________任________職務(wù)，聯(lián)系電話：____________
請求事項
請求依法認(rèn)定申請人在____________（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是____________公司職工，于________年________月被招聘進(jìn)入該公司，在________崗位工作。在________年________月________日上班時間，發(fā)生________工作事故，致使申請人________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在________市________醫(yī)院治療，診斷為________，現(xiàn)已住院治療________個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)________元。
根據(jù)《工傷保險條例》第____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
________縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：________
個人工傷賠償申請書模板篇12
申請人：
被申請人：。
法定代表人：
委托代理人：
請求事項：依法認(rèn)定申請人受傷為工傷。
事實及理由：x縣土地征用整理儲備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20__年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2外傷性脾破裂；
3失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
此致
x縣勞動和社會保障局
申請人：
個人工傷賠償申請書模板篇13
申請人：尹____，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在____稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣____室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20__年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領(lǐng)____去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉____死亡；____受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，____負(fù)事故的`全部責(zé)任。申請人____受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出（20__）第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹____醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹____
20__年12月25日
個人工傷賠償申請書模板篇14
一、先到（市）縣、區(qū)勞動和社會保障局社會保障科領(lǐng)取工傷申請認(rèn)定表，并詳細(xì)填寫表格，其中包括要求所在企業(yè)蓋章同意傷者進(jìn)行工傷鑒定。
二、因工傷申請勞動能力鑒定的，應(yīng)由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：
（一）醫(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出工傷認(rèn)定的`，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請；
（二）醫(yī)療終結(jié)后作出工傷認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在作出工傷認(rèn)定后三十日內(nèi)提出申請；
（三）申請舊傷復(fù)發(fā)鑒定的，應(yīng)當(dāng)在病情發(fā)生后治療終結(jié)前提出。
三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關(guān)規(guī)定的時限提出申請。
四、自勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復(fù)查鑒定。
被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應(yīng)已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定；
用人單位單獨(dú)申請的，被鑒定人應(yīng)已滿最長工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定。
受傷嚴(yán)重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑒定委員會進(jìn)行傷殘鑒定。根據(jù)工傷鑒定結(jié)果，傷者可以得到因工傷引起的有關(guān)損失補(bǔ)償。
此致
敬禮
申請人：
日期：
個人工傷賠償申請書模板篇15
申請人:某某性別:×年齡:__歲身份證號__住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話:__
被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。
遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用:
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的'本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人某某
某年某月某日