個人工傷賠償申請書模板

申請人:楊某，男，漢族，__年2月2日出生，駕駛員，身份證號:__，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，

被申請人:__寧海__建材有限公司，住__市宋跳工業區振興路X號 。

1、請求被申請人為申請人補辦__年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由:

申請人于__年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，__年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇__號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇__號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為:右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[__]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，__年5月17日__市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【__】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

2、要求：(1)在簽有服務服務協議的醫療機構治療;(2) 治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準

2、要求：(1)工傷職工到統籌地區以外就醫的`;(2)經醫療機構出具證明，報經辦機構同意。

2、要求：( 1)簽訂服務協議的醫療機構進行;(2)符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準

2、要求：( 1)因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認;(2)安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具

1、標準： 原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 。

2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。

1、標準： 完全不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的50%

大部分不能自理統籌地上年度職工月平均工資的40%

部分不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的30%

2、要求：(1)在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;(2)已評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費

1、標準：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規定的工傷待遇。

1、標準：一級 24個月的本人工資 二級 22個月的本人工資 三級 20個月的本人工資 四級 18個月的本人工資Www.Sq158.coM

2、要求：(1)評定傷殘等級后，停發醫療待遇。(2)致殘被鑒定一至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位。(3)從工傷保險基金按傷殘等級一次性支付

1、標準：一級 本人工資的90% ; 二級 本人工資的85% ;三級 本人工資的80% ;四級 本人工資的75%。

2、要求：(1)從工傷保險基金中按月支付;(2)傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續后，停發津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額 。(4)由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。

個人工傷賠償申請書模板篇2

工傷保險賠償流程，20__年后《工傷保險條例》第三十九條，職工因工死亡，其近親屬按照下列規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金。以下小編為大家整理了深圳工傷保險賠償申請流程的相關內容，希望對大家有所幫助!

一、深圳工傷保險賠償申請的申請材料

(一)職工負傷的，應提供如下材料：

1、《深圳市工傷認定書》(復印件一份，驗原件);

2、《深圳市工傷(職業病)職工勞動能力鑒定結論》或《深圳市工傷職工自愿不做鑒定保證書》(原件一份);

3、工傷醫療門診病歷本、出院小結、醫療費用收據和費用明細清單(原件、復印件各一份);

4、單位銀行賬號、職工本人的銀行存折(復印件一份，驗原件)。

(二)職工因工死亡的，應提供如下材料：

1、《深圳市工傷認定書》;

2、《死亡通知書》或《火化證明》;

3、家庭成員的從業及經濟收入證明材料

4、直系親屬應提供身份證、戶口本及子女的準生證、出生證、獨生子女證;

5、有婚姻關系的，應提供結婚證件;

6、供養親屬屬于未成年人的，需提交在學校、幼兒園就讀證明材料;

7、發生搶救醫療費用的，應提供醫療搶救記錄、醫療費用收據和費用明細清單;

8、供養直系親屬全身近照一張及被供養人的銀行存折;

9、“一次性工亡補助金”受益人不能前來領取的，應提供公證部門出具的委托公證書;

10、直系親屬戶籍證明;

11、單位證明;

12、屬機動車事故傷害的，需提供《道路交通事故損害賠償調解書》。

二、深圳工傷保險賠償申請的受理機關

市社會保險基金管局各區社保分局、社保管理站。咨詢電話：12333

三、深圳工傷保險賠償申請的辦事程序

(一)申請人提交申請材料。

(二)受理材料。申請材料齊全的，應當場受理并出具受理通知書。

1、申請材料不齊全或者不符合法定形式而當場又?能補正的，受理部門出具不予受理通知書，并一次注明需要補正的全部內容;

2、受理機關接收申請材料后發現申請材料不齊全或者不符合法定形式的，應當在5個工作日內書面一次告知申請人需要補正的全部內容。

3、申請人補正材料后，可重新申請。

(三)審查批準。

四、辦理時限

自受理之日起60日內。到邊遠地區(新疆、西藏、內蒙古、青海)調查時為受理之日起90日內。

五、辦理后獲得的證件名稱及有效期

《深圳市工傷保險待遇行政審批(核準)決定書》，無有效期限規定。

六、收費標準

不收費

七、網上受理和狀態查詢

網上受理：

狀態查詢：

個人工傷賠償申請書模板篇3

申請人：王x，男，漢族，20__年4月27日生，住河南省睢__，身份證號碼411422__;聯系電話：137__。

被申請人：杭州某某工程有限公司，住所地__市__區__路__號，法定代表人__，職務經理。

申請請求：

1，請求確認申請人與被申請人解除勞動關系;

2，請求裁決被申請人支付申請人醫療費8523元;

3，請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;

4，請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元;

5，請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;

6，請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元;

7，請求裁決被申請人支付申請人一次性就業補助金22652元;

8，請求裁決被申請人支付申請人一次性醫療補助金22652元;

9，請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元;

10，請求裁決被申請人補交20__年5月申請人進入單位后至20__年9月6日的社會保險。

以上合計為：137458元。

事實和理由：

20__年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過銀行卡發放、部分是通過現金)。20__年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調室外機一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往__市中醫院，經診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進行了鋼板內固定，20__年11月8日病情穩定后出院。20__年7月9日再次入院對內固定進行拆除，左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫療費用。后經認定為工傷。其后在20__年8月27日被認定為八級工傷。申請人于20__年9月6日依法和被申請人解除勞動關系，同時要求落實工傷待遇。

申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫藥費等費用，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現根據勞動法等國家有關法律法規，向貴委員會提出申請，并判裁如所請。

此致

勞動爭議仲裁委員會

申請人：

日期：

個人工傷賠償申請書模板篇4

甲方： 乙方：

協議書

簽訂時間：

簽訂地點：

甲方(賠償義務人)：

地址：

法定代表人(主要負責人)：

乙方(賠償權利人)：

身份證號：

乙方于 年 月 日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復;本次事故發生的主要原因在于乙方違反操作規范，未按照工作流程操作所致，其主要責任在于乙方。但鑒于乙方是在用工期間發生本次事故，作為用人單位，應按照相關法律的規定妥善解決乙方受傷事宜,現雙方經友好協商，自愿達成如下協議:

一、鑒于乙方不構成傷殘，按照法律規定，乙方不享有傷殘賠償金、一次性醫療補助費、一次性就業補助費或傷殘津貼等傷殘保險待遇。

二、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的掛號費、住院費、手術費、治療費和醫藥費等費用清單上所列明的全部醫療費用共計 元(大寫:人民幣 ),甲方已經全部付清;

三、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付交通費、食宿費、住院伙食補助費、停工留薪期工資、后續治療費等各項醫療保

甲方： 乙方：

險待遇共計人民幣 元(大寫: )。本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。(包括后續治療費用)

四、針對上述第三項費用，付款方式為 。

五、乙方收到上述款項后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活護理等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

六、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

七、乙方領取甲方支付的上述款項后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付全部款項的20%的違約金。

八、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

九、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

十、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字捺印后即發生法律效力。

十一、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神

甲方： 乙方： 出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽章: 乙方簽字:

時間: 時間: 見證人:

個人工傷賠償申請書模板篇5

__市勞動能力鑒定委員會：

本人，姓名__，身份證號__，是__單位名稱的職工。自__月在此公司工作，從事__工作崗位或工種。x年__月__日進行工傷認定，認定書編號：__。受傷害的經過（可參照工傷認定書內容）。具體診療過程__。經醫療機構診斷為：__。

單位給出的.停工留薪期已滿，根據醫生要求，本人介紹目前病情概況，需要繼續治療，不能正常工作。特申請延長停工留薪期至20__年__月__日。

__（職工簽名）

20__年__月__日

個人工傷賠償申請書模板篇6

申 請 人 ：__，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：____

住 址：____

電 話：____

被申請人：____

地 址：__X

法定代表人：__X

電話：____

業務人員：____

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付______因工受傷的'相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元__2/人__64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 __64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45__64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元__2月）；5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元__12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元__9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元__12月__2）；

事實及理由：

20__年6月30日17時左右采煤工______在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20__年7月22日被__市人力資源和社會保障局會認定為工傷（__X人工認字〔20__〕第40731號）。20__年10月28日經________市勞動能力鑒定委員會鑒定為__X（曲人鑒委字〔20__〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此 致

__勞動仲裁委員會

申訴人：____

二0__年二月二十日

個人工傷賠償申請書模板篇7

單位名稱(蓋章)：認定申請人與工傷人員關系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：

工傷人員姓名：

事故發生(或職業病確診)時間：20__年__月__日__時__分

事故發生經過(簡述)：特別提醒：

《工傷保險條例》第十七條規定：

1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日

內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的`工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。

此致

__縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：__

20__年__月__日

個人工傷賠償申請書模板篇8

申請人：張__，系陜西省寧強縣人。

20__年元月，我來到離石區西屬__煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20__年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。后送太原長城醫院手術治療10天，按醫囑在家養傷5個月。事故發生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

根據我和包工隊陳__的口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關于頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的`賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！

申請人：張__

20__年__月__日

個人工傷賠償申請書模板篇9

__________市勞動和社會保障局__________站：

本人__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____（身體部位）燙傷，當時同事__________在場，事發后由__________把我送往__________醫院__________科住院治療，住院床號為__________。特此報告（注：_________________上班時間為______________________—_________________；_________________—_________________）

報告人：_________________

_____年_____月_____日

個人工傷賠償申請書模板篇10

申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯系電話：

被申請人：住址：

法定代表人：

請求事項：

請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年__月__日所受傷屬工傷性質。

事實和理由：

__年7月8日9時左右，代某某在__公司__廠工作過程中不慎被同事__的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代__被迅速送往醫院治療。

住院期間共花費醫療費__多元，單位已予全部報銷。

根據《工傷保險條例》的.規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。

此致

__勞動和社會保障局

申請人：

個人工傷賠償申請書模板篇11

申請人：____________，

性別____，________年________月____日出生

民族____，籍貫，住____________市____________街

身份證號碼：____________，是________公司職工。

聯系電話____________.

被申請人：________公司，地址：____________.

法定代表人：____________任________職務，聯系電話：____________

請求事項

請求依法認定申請人在____________（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是____________公司職工，于________年________月被招聘進入該公司，在________崗位工作。在________年________月________日上班時間，發生________工作事故，致使申請人________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________市________醫院治療，診斷為________，現已住院治療________個月，花費醫藥費________元。

根據《工傷保險條例》第____條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

________縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：________

個人工傷賠償申請書模板篇12

申請人：

被申請人：。

法定代表人：

委托代理人：

請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。

事實及理由：x縣土地征用整理儲備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20__年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

1腹部外傷，腹腔內出血；

2外傷性脾破裂；

3失血性貧血。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

此致

x縣勞動和社會保障局

申請人：

個人工傷賠償申請書模板篇13

申請人：尹____，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在____稅務所工作，現住五寨縣____室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在20__年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領____去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉____死亡；____受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，____負事故的`全部責任。申請人____受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出（20__）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹____醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：尹____

20__年12月25日

個人工傷賠償申請書模板篇14

一、先到（市）縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，并詳細填寫表格，其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷鑒定。

二、因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：

（一）醫療終結前已經作出工傷認定的`，應當在醫療終結后三十日內提出申請；

（二）醫療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請；

（三）申請舊傷復發鑒定的，應當在病情發生后治療終結前提出。

三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關規定的時限提出申請。

四、自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。

被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定；

用人單位單獨申請的，被鑒定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。

受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑒定委員會進行傷殘鑒定。根據工傷鑒定結果，傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。

此致

敬禮

申請人：

日期：

個人工傷賠償申請書模板篇15

申請人:某某性別:×年齡:__歲身份證號__住址:某某某市某某某社區某組某某號電話:__

被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為:右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。

遂請被申請人支付申請人如下費用:

1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資

3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的'本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人某某

某年某月某日